Erklärung über die Entbindung von der
 ärztlichen Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich,	____________________________ 
	Vorname und Name

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	Straße und Hausnummer

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	PLZ und Ort

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	(Name der Ärztin/ des Arztes bzw. alle behandelnden Ärzte des Krankenhauses)

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	Straße und Hausnummer

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	PLZ und Ort

von der Schweigepflicht - und zwar auch über meinen Tod hinaus. 

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die gesamten Behandlungsunterlagen an die Collegius Rohlfing, Weisensee, Pfahl & Partner mbB, mit Hauptsitz Große Breite 1, 37077 Göttingen, herausgegeben und diese zur Verwertung in meiner Angelegenheit herangezogen werden. 

__________________, den	_____________
Ort		Datum

				
Unterschrift